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■ Enforcement Decree of the National Health Insurance Act [Appendix – Template No. 29] Revised on December 31, 2015 ■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제29호 서식] <개정 2015.12.31. |
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Application Form for Electronic Notification Service ( Register, Changes, Cancel ) 전자고지 서비스 신규ㆍ변경ㆍ철회 신청서 |
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※ Please read the notice and guidelines for completing the form on the back, and check “√” in the [ ] if applicable. ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표를 합니다. |
(Front) (앞쪽) |
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Application No. 접수번호 |
Date of Application 접수일 |
Time for processing 처리기간 |
Three Days 3일 |
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Workplace- Insurance Contribution 사업장가입자 (직장가입자) 보험료 [ ] Register [ ] 신규 [ ] Change [ ] 변경 [ ] Cancel [ ] 해지 |
Company 사업장 |
Workplace Management No. 사업장관리번호 |
Workplace Unit Symbol (or Accounting Code) 단위사업장기호(또는 회계코드) |
No. of Payment Periods 차수 |
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Name 명칭 |
Business Registration No. 사업자등록번호 |
Employer’s Name 사용자 성명 |
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Address 주소 |
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Contact (Phone No.) 연락처 (휴대전화번호) |
Email Address 전자우편주소 |
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Type of Insurance 신청보험 |
[ ] All [ ] Health Insurance [ ] National Pension [ ] Employment Insurance [ ] 전체 [ ] 건강보험 [ ] 국민연금 [ ] 고용보험 [ ] 산재보험 |
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Notification Method 고지방법 |
[ ] Email [ ] Phone [ ] Electronic Data Exchange System [ ] Website (Integrated Social Insurance Premium Collection Portal) [ ] 전자우편 [ ] 휴대전화 [ ] 전자문서교환시스템 [ ] 인터넷홈페이지(사회보험통합징수포털) |
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Recipient Details (Email Address, Phone No., ID, Etc.) 수신처 (전자우편주소, 휴대전화번호 또는 아이디 등) |
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Recipient 수신자 |
Name 성명 |
Resident Registration No. 주민등록번호 |
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Self- Employed Insured Insurance Contribution 지역가입자 등 보험료 [ ] Register [ ] 신규 [ ] Change [ ] 변경 [ ] Cancel [ ] 해지 |
Subscriber 가입자 |
Name 성명 |
Resident Registration No. 주민등록번호 |
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Address 주소 |
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Contact (Phone No.) 연락처 (휴대전화번호) |
Email Address 전자우편주소 |
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Type of Insurance 신청보험 |
[ ] All [ ] Health Insurance [ ] National Pension [ ] 전체 [ ] 건강보험 [ ] 국민연금 |
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Notification Method 고지방법 |
[ ] Email [ ] Phone [ ] Website (Integrated Social Insurance Premium Collection Portal) [ ] 전자우편 [ ] 휴대전화 [ ] 인터넷홈페이지(사회보험통합징수포털) |
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Recipient Details (Email Address, Phone No., ID, Etc.) 수신처 (전자우편주소, 휴대전화번호, 아이디 등) |
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Recipient 수신자 |
Name 성명 |
Resident Registration No. 주민등록번호 |
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I would like to register for(change, or cancel) the electronic notification service as mentioned above. 위와 같이 전자고지 서비스 이용을 신청(변경 또는 철회)합니다. |
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YYYY- MM- DD 년 월 일 |
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Applicant (Representative) 신청인(대표자) |
(Signature) (서명 또는 인) |
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Recipient: OO, Director of Regional Office, National Health Insurance Service 국민건강보험공단 ○○지사장 귀하 |
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210 ㎜ × 297 ㎜ [Wood- Free Paper 80 g/㎡] |
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■ 《国民健康保险法施行规则》 [另纸第29号表格] <修订 2015.12.31. ■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제29호 서식] <개정 2015.12.31. |
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电子通知服务新设ㆍ变更ㆍ撤回申请表 전자고지 서비스 신규ㆍ변경ㆍ철회 신청서 |
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※ 请阅读背面的填写方法和注意事项后填写，请在相应的[ ]中打“√”。 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표를 합니다. |
（正面） (앞쪽) |
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受理编号 접수번호 |
受理日 접수일 |
处理时间 처리기간 |
3天 3일 |
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企业参保人员 （公司参保人员） 保险费 사업장가입자 (직장가입자) 보험료 [ ]新设 [ ]신규 [ ]变更 [ ]변경 [ ]解除 [ ]해지 |
企业 사업장 |
企业管理编号 사업장관리번호 |
单位企业编号（或会计代码） 단위사업장기호(또는 회계코드) |
次数 차수 |
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名称 명칭 |
营业执照编号 사업자등록번호 |
雇主姓名 사용자 성명 |
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地址 주소 |
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联系方式 （手机号码） 연락처 (휴대전화번호) |
电子邮件地址 전자우편주소 |
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申请保险 신청보험 |
[ ] 全部 [ ] 健康保险 [ ] 国民年金 [ ] 雇佣保险 [ ] 工伤保险 [ ] 전체 [ ] 건강보험 [ ] 국민연금 [ ] 고용보험 [ ] 산재보험 |
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通知方法 고지방법 |
[ ] 电子邮件 [ ] 手机 [ ] 电子文件交换系统 [ ] 전자우편 [ ] 휴대전화 [ ] 전자문서교환시스템 |
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收件处 （电子邮件地址、手机号码或ID等） 수신처 (전자우편주소, 휴대전화번호 또는 아이디 등) |
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收件人 수신자 |
姓名 성명 |
身份证号 주민등록번호 |
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地域参保人员等的保险费 지역가입자 등 보험료 [ ]新设 [ ]신규 [ ]变更 [ ]변경 [ ]解除 [ ]해지 |
参保人 가입자 |
姓名 성명 |
身份证号 주민등록번호 |
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地址 주소 |
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联系方式 （手机号码） 연락처 (휴대전화번호) |
电子邮件地址 전자우편주소 |
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申请保险 신청보험 |
[ ] 全部 [ ] 健康保险 [ ] 国民年金 [ ] 전체 [ ] 건강보험 [ ] 국민연금 |
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通知方法 고지방법 |
[ ] 电子邮件 [ ] 手机 [ ] 官网（社保保险综合征收门户网站） [ ] 전자우편 [ ] 휴대전화 [ ] 인터넷홈페이지(사회보험통합징수포털) |
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收件处 （电子邮件地址、手机号码或ID等） 수신처 (전자우편주소, 휴대전화번호, 아이디 등) |
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收件人 수신자 |
姓名 성명 |
身份证号 주민등록번호 |
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如上申请使用（变更或撤回）电子通知服务。 위와 같이 전자고지 서비스 이용을 신청(변경 또는 철회)합니다. |
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年 月 日 년 월 일 |
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申请人（代表人） 신청인(대표자) |
（签字或盖章） (서명 또는 인) |
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国民健康保险公团 ○○支社长 公启 국민건강보험공단 ○○지사장 귀하 |
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210㎜× 297㎜[胶版纸 80g/㎡] |
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