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입학일자

년      월      일 입학

제적일자

년      월      일 제적

제적사유

1.자    퇴(     )    2.미 등 록(     )    3.미 복 학(     )

4.성적불량(     )    5.학생활동(     ) 

6.기    타(                                               )

성적 및 등록사항

누계평점     : 

총 재학학기  : 총       학기 재학

학사경고횟수 : 총       회

보

증

인

성 명

(인)

신청인과의

관계

주 소

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